Autor: Dr. Óscar Merino

El pasado 26 de abril tuve el placer realizar una importantísima formación continuada de la mano de uno de los mejores cirujanos vasculares de España, el Dr. Alejandro Rodríguez Morata del Hospital Quironsalud Málaga. Tanto él como su equipo fueron unos anfitriones extraordinarios. En un solo día intervinimos 6 casos: embolización venosa pélvica con Onyx, microcoils Conerto (Medtronic), Foam, Stenting venoso síndrome de May-Thurner (guiado por IVUS) y una reconstrucción completa de vena cava inferior, iliacas primitivas y renal izquierda. Todo un lujo de formación continuada! La medicina es un campo en constante evolución, donde cada día emergen nuevas tecnologías, descubrimientos y enfoques terapéuticos. En este contexto dinámico, la formación continuada se convierte en un pilar fundamental para todo profesional de la salud comprometido con brindar la mejor atención posible a sus pacientes. La formación continuada en medicina no solo implica mantenerse al día con los últimos avances científicos y tecnológicos, sino también actualizar constantemente las habilidades clínicas y mejorar la capacidad de toma de decisiones basadas en la evidencia. Este proceso no termina con la obtención del título universitario o la especialización, sino que se extiende a lo largo de toda la carrera profesional. Una de las razones más importantes para priorizar la formación continuada es la seguridad del paciente. Los avances médicos pueden transformar radicalmente la práctica clínica, y es vital que los profesionales estén familiarizados con estos cambios para garantizar la mejor atención posible. Además, la formación continuada ayuda a prevenir errores médicos y a mejorar los resultados de los tratamientos. Otro aspecto crucial es la capacidad de adaptación a las necesidades cambiantes de la población y las demandas de la sociedad. Con el envejecimiento de la población, el aumento de enfermedades crónicas y la rápida evolución de la tecnología médica, los profesionales de la salud deben estar preparados para enfrentar nuevos desafíos y proporcionar soluciones innovadoras. Además, la formación continuada fomenta el desarrollo profesional y la excelencia en la práctica clínica. Los médicos que se mantienen actualizados tienen más oportunidades de avanzar en sus carreras, participar en investigaciones de vanguardia y contribuir al avance de la medicina. Es importante destacar que la formación continuada no se limita a cursos formales o conferencias, sino que también incluye la participación en grupos de discusión, la lectura de revistas científicas, la colaboración interdisciplinaria y el aprendizaje autodirigido. Cada experiencia de aprendizaje contribuye al crecimiento profesional y al enriquecimiento del conocimiento médico. En resumen, la formación continuada en medicina es esencial para garantizar la excelencia en la atención médica, mejorar la seguridad del paciente, adaptarse a los cambios en el campo de la salud y fomentar el desarrollo profesional. Es un compromiso continuo que refleja el compromiso de los profesionales de la salud con la mejora continua y la excelencia en la práctica clínica.

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El síndrome de Nutcracker consiste en la compresión de la vena renal izquierda entre una pinza que forman la aorta (arteria principal del cuerpo) y la arteria mesentérica superior.

La observación por pruebas complementarias de esta compresión no significa que el paciente presente problemas directamente relacionados con esta imagen. Se debe comprobar mediante otras exploraciones que dicha estrechez en la vena comporta una alteración en la velocidad de la sangre, conocida como alteración hemodinámica.

Los síntomas más frecuentes de este síndrome son:

• Dolor lumbar izquierdo.
• Dolor con la menstruación.
• Dolor con las relaciones sexuales o después de mantenerlas (dispareunia)
• Infecciones de orina recurrentes.
• Sensación de pesadez / dolor en la zona de la pelvis y genitales.
• Hematuria microscópica (sangre en orina, no visible).
• Varices en región genital, inguinal y miembros inferiores con distribución atípica.

El tratamiento del síndrome de Nutcracker es más complejo. El stent simple se está abandonando por sus resultados así como por el riesgo de migración; la cirugía abierta con un bypass entre la vena cava y la vena renal ha sido otra opción válida, pero con mayor agresividad, la indicación debe ser muy personalizada y siempre tras agotar el tratamiento conservador.

En el momento actual apostamos por una intervención “híbrida” que consiste en el implante del stent sin sobredimensionar y suturarlo directamente a la vena mediante una incisión mucho menos agresiva que la del bypass en el abdomen. Con una recuperación mucho más rápida y cómoda.

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Consiste en la compresión de la vena iliaca primitiva izquierda entre el cuerpo vertebral y, normalmente, la arteria iliaca primitiva derecha. Puede llegar a observarse hasta en el 30% de la población, por lo que es de vital importancia distinguir qué pacientes se van a beneficiar de tratamiento y cuáles no.

Este síndrome es el responsable de la mayor parte de trombosis venosas profundas del eje venoso iliaco izquierdo. Cuando la trombosis sucede es una situación grave que precisa de tratamiento complejo para conseguir un restablecimiento del flujo en la vena.

Los síntomas más comunes del síndrome de May-Thurner antes de presentar trombosis venosa son:

• Claudicación venosa de MMII: caracterizada por una sensación de congestión de la extremidad, con pesadez y dolor que se incrementa con el ejercicio (caminar) y que llega a obligar a detenerse.
• Dolor pélvico crónico y congestión pélvica con dolor en región inguinal, genital y pélvica, pudiendo aparecer varices y dilataciones venosas a dichos niveles.
• Dolor con las menstruaciones y con las relaciones sexuales.

El tratamiento de elección del síndrome de May-Thurner es el endovascular. Mediante punción de una vena en la ingle se introducen catéteres para alcanzar la región comprimida de la vena, se confirma la lesión mediante el catéter de IVUS y, posteriormente, se implanta un stent (muelle) para mantener la vena dilatada a su tamaño teórico normal.

En ocasiones puede llegar a precisarse cirugía abierta confeccionando un bypass para evitar dicha compresión. Estas intervenciones en este sector son de último recurso dada su agresividad comparada con el tratamiento endovascular.

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Me complace anunciar que desde el pasado mes de junio disponemos en la Clinica Rotger de la plataforma de ultrasonido intravascular IntraSight 3 Mobile de Philips. Este dispositivo consiste en una consola de última generación, fácil de usar y que nos ofrece una información muy valiosa del estado de los vasos sanguíneos desde su interior. El IVUS es de vital importancia para el correcto diagnóstico y tratamiento de patologías complejas como el Síndrome de May-Thurner y el Síndrome de Nutcracker. Con esta tecnología no sólo podemos realizar un diagnóstico más preciso sino que, además, podemos elegir con máxima precisión el tamaño de stent a utilizar, su posicionamiento exacto en la vena o arteria a tratar y el resultado final tras su implante y dilatación. Es una suerte y privilegio poder contar con esta tecnología en nuestro centro, aporta calidad y seguridad.

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En esta nueva entrada del Blog, relacionada con las fístulas de diálisis, quiero introducir el sistema de guiado de punción de fístula de diálisis VWING. El sistema VWING es una guía de aguja subcutánea de titanio, que se sutura directamente sobre la vena de la fístula cuando ésta ya ha madurado y puede ser utilizada para la diálisis. Este dispositivo está indicado en aquellos pacientes que presentan problemas de punción debidos a diámetro pequeño de la vena, márgenes no definidos, tortuosidad (venas con muchas curvaturas) ó inestabilidad. Se trata de una intervención sencilla que se realiza con anestesia local y no precisa de ingreso hospitalario. De forma coordinada con su nefrólogo y equipo de diálisis se decide si precisa del implante de uno o dos dispositivos para guiar las agujas de diálisis. Puncionados de forma correcta se consigue la utilización de la fístula con agujas de punta roma, por lo que el acceso a la vena es menos agresivo. Si en su unidad de diálisis consideran que sería beneficioso para usted este dispositivo, en nuestra consulta podemos ayudarle y asesorarle para encontrar la mejor solución para poder seguir utilizando su fístula para diálisis. Adjunto vídeo demostrativo de las características y funcionamiento del dispositivo VWING.

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En esta entrada en el Blog me gustaría presentar esta prótesis para hemodiálisis tan avanzada y novedosa. Es una posible solución para pacientes portadores de catéteres permanentes con todo lo que ello conlleva: trombosis venosas, obstrucciones, infecciones, etc. La prótesis HeRO está diseñada para poder realizar una fístula a pacientes que han sufrido una trombosis de la vena subclavia y/o axilar. El injerto HeRO es un injerto de acceso para hemodiálisis dirigido a los pacientes con fístulas o injertos que presentan problemas, o que dependen de los catéteres debido a la oclusión de las venas que llevan al corazón. Se trata de una prótesis híbrida de tecnología muy avanzada. En esta ocasión el acceso venoso se consigue mediante punción de una vena central y después se coloca el resto de la prótesis con la unión a la arteria de forma convencional en la flexura del codo. Está indicada en pacientes que padecen de trombosis de las venas axilar y subclavia que imposibilitan la realización de una fístula convencional en el brazo. En comparación con los catéteres, el injerto HeRO presenta:

• Un 69 % menos de infecciones
• Una mejora de entre un 16 % y un 32 % en el aclaramiento de las toxinas y los líquidos mediante diálisis (Kt/V)
• Casi la mitad de intervenciones necesarias para que el acceso siga funcionando
• Índices de permeabilidad similares a los del injerto arteriovenoso protésico convencional.

Como siempre, el mejor consejo es acudir a la consulta para una valoración personalizada y optimizar el mejor acceso posible para cada paciente.  

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En la consulta de cirugía vascular de la Clínica Rotger seguimos trabajando para aportar procedimientos de valor a nuestros pacientes. En esta ocasión nos gustaría introducir todos los procedimientos que realizamos relacionados con los accesos vasculares para hemodiálisis, llamados fístulas arteriovenosas. Para conseguir un acceso vascular óptimo en primer lugar es necesario realizar un estudio pormenorizado de todas las opciones y valorar siempre la que sea mejor para cada paciente. Existen diferentes tipos de fístula para diálisis: Fístulas autólogas Resultan de la unión de una arteria, normalmente en el brazo, con una vena. De esta manera se consigue un conducto por donde la sangre circula a un flujo adecuado para poder realizar las diálisis. Existen tres tipos:

• Radio-cefálica: realizada en la muñeca.
• Húmero-cefálica: realizada en el codo con una vena que discurre por la parte media y externa del brazo.
• Húmero-basílica: realizada en el codo con una vena que discurre por la parte más interna del brazo. Esta fístula requiere superficializar la vena porque su recorrido es más profundo.

Fístulas protésicas Resultan de la unión de una arteria y una vena del sistema profundo mediante una prótesis especialmente diseñada para la realización de la diálisis. Existen diferentes tipos según su localización:

• Húmero-axilar: uniendo una arteria del codo con una vena de la axila.
• Loop antebraquial: uniendo una arteria y una vena del codo mediante una prótesis con recorrido circular en el antebrazo.
• Loop fémoro-femoral: uniendo una arteria y una vena de la ingle mediante una prótesis con recorrido circular en el muslo.

  Si necesita de un acceso vascular no dude en solicitar cita y recibir una valoración completa de sus opciones.

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